Психична структура, психиатрия и психотерапия

Д-р Евгений Генчев – психиатър, психотерапевт, член на Група Фройдистко Поле България

Изложение, представено на 11-та Конференция на Сдружение „Колегиум частна психиатрия”, 2011.

Основният въпрос на психиатрията, както и всяка медицинска специалност е въпросът за етиологията на заболяванията. Досега всички търсения на отговори в областта на човешката биология не дават задоволителни резултати от гледна точка на клиничните и терапевтични последствия. Със създаването на психоаналитичната теория на д-р Зигмунд Фройд започва едно различно търсене на отговори отвъд биологичното. Като човек на своето време Фройд също започва търсенето си стъпвайки върху биологичната инстинктивност при животните, но то го отвежда твърде далеч от там и го доближава по-скоро до философските търсения и измеренията на психичното в езика. Стъпвайки върху тези основи френският психиатър и психоаналитик д-р Жак Лакан задълбочава изследването на измерението на езика като същност на психичното. Основавайки се на новите лингвистични прозрения на Якобсон и на Сосюр, както и на структурната антропология на Клод Леви-Строс а от друга страна на хегеловата диалектика и трудовете на много съвременни философи между които Хайдегер, Витгенщайн и др., разглеждайки ги критично от гледна точка на психоанализата Лакан създава своята теория за психичната структура. Какво представлява психичната структура? Преди да се даде отговор на този въпрос трябва да кажем, че Лакан възприема човешкото същество като говорещо същество. Това, което структурира човешкото същество е езика. Езикът, в който е потопено с раждането си, езикът в който е вписано, това е общия език идващ от културата, езикът като верига от асоциирани означаващи, но и езикът като многозначност на означаващите и езикът съставен от букви, знаци, които могат да се свързват по безкраен и объркващ, метонимичен начин извън предназначението за комуникация. Метафората и метонимията са двата начина, по които означаващите се асоциират в езика и именно способността за метафоризиране отграничават двата основни типа психична структура, които имат съществено отношение към психичното функциониране. За да може да използва метафора, човекът трябва да е белязан от бащината метафора или Името на бащата както го нарича Лакан или с други думи да се е състоял Едиповия комплекс описан от Фройд. В този случай имаме това, което Лакан нарича невротична психична структура, или това за което мислим като нормална психика. В противен случай мисленето остава метонимично, използването на метафори е фалшиво, операционализирано и имаме така наречената от Лакан психотична психична структура. Това, според мен епохално теоретично откритие, има изключително важно приложение в практиката. Може да се каже, че от него произлизат указания за ориентиране в психиатричната клиника и във терапевтичните възможности. Психичните болести, разстройства, отклонения или както и да ги наричаме добиват своя смисъл когато се ориентираме в психичната структура. Докато за невротичната структура не следват особени изненади, това е и областта, в която Фройд е направил толкова много, а и психоанализата е конструирана в известен смисъл като етиологично ориентирано лечение на неврозите, то за психотичната структура се открива един нов начин на мислене. В своята статия „За един въпрос предхождащ всяко възможно лечение на психозата“ , която представлява обобщение на неговия едногодишен семинар върху „Психозите“ Лакан изяснява своите основни позиции по въпроса за това какво представлява психозата или лудостта. Въпросът за психичните структури е основно формулиран в по-късния му семинар „Образуванията на несъзнаваното“ в двете лекции наречени „Бащината метафора“. Тук Лакан теоретично извежда и една трета психична структура наречена от него перверзна, при която субекта е изначално белязан от бащината метафора но не до край, тоест не е преминал успешно през, теоретично обособените от него, три (логични) времена на Едипа. Клиничната картина при субектите с такава структура отговаря на крайните състояния на психопатия в психиатричната клиника, които както казва Лакан не се срещат в психоаналитичните кабинети, тъй като крайно нарцистичната им позиция на „фалус“ не им позволява да определят страданието като собствен проблем или несъвършенство. Тази така отделно обособена психична структураспоред мен е спорна. Клиниката ни показва екстремни перверзни черти при субекти с психотична структура, както и силна перверзност при хора с невротична структура.

Ако останем върху разграничението дадено от действието на бащината метафора то цялата психиатрична клиника ще се окаже същностно разделена на две. Моят дългогодишен опит като психиатър и психотерапевт ми дава основание да твърдя, че такова разделение е реалистично, освен това и дава съвсем практично разграничение в терапевтичния подход.

При пациентите с невротична структура се върви в посока на разколебаване и деструктуриране на изградените смисли, които включват и невротичните симптоми и в основата си имат един централен фантазъм, който организира несъзнавано мисленето и действията на пациента. Това разбира се е един труден, продължителен и несигурен процес, който обаче има възможност да отиде достатъчно далеч, така че резултата да може да бъде определен като „излекуване“.

Пациентите с психотична структура са крайно разнообразни. Тук се включват както пациенти със шизофрения, параноя, майнийни или депресивни състояния, личностови разстройства, включително така наречената от Ото Кернберг гранична личностова организация.От друга страна в детството аутизмът е пример за психотична структура в най-първичен вид а групата на олигофрениите изглежда представлява особен вид психотична организация. Знам, че това звучи доста скандално но натрупаният клиничен опит, от психоаналитици, при работата с деца в институции дава достатъчно клиничен материал в тази посока. Много често колеги както психотерапевти, така и психиатри не разпознават психотичната структура особено при тревожни, натрапливи, хипохондрични или панически състояния, мислят за невроза и водят терапията от неподходяща позиция или предписват неправилна медикаментозна терапия.

Кое е общото при психотичната структура. Това е начинът по който протича мисловния процес. Мисленето е метонимично, липсва истинска символизация (думата е нещото), което понякога е трудно да установим, понеже някои от хората с психотична структура са високо интелигентни и си служат с метафорите много добре. Понякога единствено психиатричния ни нюх това praecoxgefühl(на Рюмке) ни помага да разпознаем психотичността в пациента ни. Между впрочем всеизвестен факт е че голяма част от гениите са били психотици. Лакан има цял семинар върху писателя Джеймс Джойс, чийто живот и творчество използва за анализиране на лудостта както се изразява той.

Какъв е проблемът, който липсата на бащината метафора създава за психотичния субект. Едиповият комплекс е човешкият закон за забрана на кръвосмешението според Фройд. Това е законът, който създава социалната структура на родството. Последствията да си белязан от този закон са, че вярваш че законът те пази, ако ти не прекрачваш, то следва, че си предпазен. Лакан нарича това вярване единствената налудност на невротика. При психотика обратно всичко е възможно оттам мегаломанията, но и параноидността. Възможностите са безгранични но и опасностите. Всъщност психотика е прав, невротика се заблуждава, че е в безопасност. Вероятно това означава израза „блаженни са верующите“. Това състояние на постоянна тревога и напрегнатост, което произлиза от потенциалната застрашеност е същността на психозата. Психотичната продукция е опит да се организира тази заплаха да бъде локализирана и представена по някакъв начин. Винаги е по-добре една известна заплаха от неизвестната. Откриването на тази есенциална тревожност е ключът към разпознаването на психотичността.
Ние знаем, че психозите започват с пристъп или криза а понякога и така протичат. Само част от случаите са с така нареченото постоянно протичане или с други думи затъване в лудостта. Целта на терапията е да се избегнат кризите или да се смекчи тяхната сила и да се стабилизира състоянието на пациента. Какво предизвиква кризите и какво отключва психозата. Знаем, психозите обикновено се отключват в юношеството и ранните младежки години, защо. Защото тогава възниква остро въпросът за сексуалността и сексуалните отношения, които за хората с психотична структура са застрашаващи. Много по-рядко хора с психотична структура развиват способността да възприемат сексуалният акт спокойно и с удоволствие. Обикновено това е и остава силно проблемна област. Тези които преминат успешно през това изпитание след това могат да изгубят равновесието, което са си създали, по различни поводи. Знаем известния случай на д-р Фройд Президента Шребер. Това е млад мъж съдия, който се дебалансира от повишението си в председател на районния съд. За съжаление той не успява да възстанови равновесието си и да възвърне социалната си интеграция, която до този момент е била безупречна.
Какво представлява психиатричното лечение на психозите, това е един опит за успокояване на тревогата. Психофармакологията има едно епохално откритие и това са невролептиците, или още наречени Големите транквилизатори. В известен смисъл това е едно патогенетично по същността си лечение защото то опитва да реши основния проблем на психозата. Всъщност за съжаление при психозата не може да има етиологично лечение защото бащината метафора не може да бъде интродуцирана изкуствено. Тоест или се е състояла когато е било време за това или е несъстоятелна. Това важи и за психотерапията. Тя не може да бъде в известен смисъл етиологична както при неврозите а само подкрепяща, но тази среща може да се окаже съществена за живота на субекта с психотична структура.

Каква е психотерапевтичната позиция спрямо пациентите с психотична структура. Както се изразява д-р Лакан психоаналитика е в позицията на секретар на психотика. Това означава, че психотика си служи с психотерапевта за да организира своите опорни точки, които му създават известна сигурност в изцяло несигурния негов свят. Подобна позиция на партниране заемат и някои психиатри, без да са имали специално психотерапевтично обучение опирайки се на собствения си опит. Това изглежда скромно, малко и недостатъчно, но понякога това прави разликата между един социално адаптиран субект и един психотик затънал в психозата. Не искам да кажа, че психиатъра или психотерапевта са толкова всемогъщи за да направят самостоятелно тази разлика, знаем че това зависи в много голяма степен от пациента. Дали ще ни бъде позволено да помагаме зависи изцяло от психотичния субект, но дали ще стоим адекватно в терапевтична позиция когато сме призвани е наше професионално предизвикателство. Има случаи когато психотичния субект търси помощ от психотерапевта и не желае медикаментозно лечение и успява да се стабилизира без него. В други се обръща към психиатър и иска само медикаментозно лечение и това е достатъчно за да преодолее кризата. В трети се ползва от двете. При всички случаи специалистите, които психотичния пациент ползва е добре да си дават добре сметка за това, коя е тяхната терапевтична позиция, а именно позицията на начинаещ секретар, който не разбира какъв е проблема на пациента му, но е готов да го остави да го учи. Ако това е предизвикателство към медицинското всемогъщество, то е в пълно съгласие с позицията на психоаналитика и на повечето психотерапии.

За повече литература по въпросите на психоанализата, ориентирана от учението на Жак Лакан, включително публикации на български език, посетете сайта на Група Фройдистко Поле България: http://champfreudienbg.org